Système Respiratoire
Scores et outils d'évaluation · Recommandations ESPID, ERS, GINA, AAP, PALS, SFP
Définition de Berlin — SDRA (Syndrome de Détresse Respiratoire Aiguë)
JAMA 2012 — ARDS Definition Task Force · Adapté pédiatrie : PALICC 2015
▼
Contexte : La définition de Berlin (2012) remplace la définition de l'AECB (1994). Chez l'enfant, les critères PALICC (2015) adaptent la définition avec la prise en compte du SpO₂/FiO₂ et des situations sans intubation.
📋 Critères diagnostiques — 4 critères OBLIGATOIRES
| Critère | Définition |
|---|---|
| ⏱️ Délai | Apparition ou aggravation dans les 7 jours suivant une agression clinique connue (ou symptômes respiratoires nouveaux/aggravés) |
| 🩻 Imagerie thoracique | Opacités bilatérales — non totalement expliquées par épanchements, atélectasies lobaires/pulmonaires, ou nodules |
| 💧 Origine de l'œdème | Non totalement expliqué par insuffisance cardiaque ou surcharge volémique (objectiver par échocardiographie si nécessaire) |
| 🩸 Oxygénation | Sous PEEP ≥ 5 cmH₂O — rapport PaO₂/FiO₂ selon sévérité (voir tableau ci-dessous) |
📊 Classification Berlin — PaO₂/FiO₂ (sous PEEP ≥ 5 cmH₂O)
| Stade | PaO₂/FiO₂ (mmHg) | SpO₂/FiO₂* (pédiatrie) | Mortalité estimée |
|---|---|---|---|
| Léger | 200 < PF ≤ 300 | 235 < SF ≤ 264 | ~27% |
| Modéré | 100 < PF ≤ 200 | 148 < SF ≤ 235 | ~32% |
| Sévère | PF ≤ 100 | SF ≤ 148 | ~45% |
* PALICC 2015 (pédiatrie) : En l'absence de mesure PaO₂ disponible, utiliser le rapport SpO₂/FiO₂ (valide uniquement si SpO₂ ≤ 97%). Index d'oxygénation (IO = FiO₂ × Paw × 100 / PaO₂) ou Indice de Saturation en O₂ (ISO = FiO₂ × Paw × 100 / SpO₂).
| Stade PALICC | IO (Index d'oxygénation) | ISO (SpO₂ ≤ 97%) |
|---|---|---|
| Léger | 4 ≤ IO < 8 | 5 ≤ ISO < 7,5 |
| Modéré | 8 ≤ IO < 16 | 7,5 ≤ ISO < 12,3 |
| Sévère | IO ≥ 16 | ISO ≥ 12,3 |
Sévérité de la crise d'asthme — Pédiatrie
GINA 2024 · SPLF · Société Française de Pédiatrie — Crise légère → Arrêt imminent
▼
| Paramètre | Légère | Modérée | Sévère | Arrêt imminent |
|---|---|---|---|---|
| 🗣️ Langage / cri | Phrases complètes, pleurs normaux | Phrases courtes, cri affaibli | Mots isolés, cri très affaibli | Aphonie, mutisme |
| 🧠 Conscience | Agité, anxieux | Agité | Agité ou somnolent | Altération marquée, somnolence |
| 💪 Position | Peut s'allonger | Préfère rester assis | Penché en avant, orthopnée | Épuisement, impossible de parler |
| 🫁 Tirage | Absent ou léger (sus-sternal) | Modéré (intercostal) | Sévère (sus-claviculaire) | Tirage paradoxal |
| 🔊 Sibilants | Expiratoires fins | Expiratoires marqués | Inspiratoires + expiratoires | Silence auscultatoire ⚠️ |
| ❤️ FC (batt/min) | <100 (enfant) / <160 (nourr.) | 100–120 (enfant) | >120 (enfant) / >160 (nourr.) | Bradycardie (pré-arrêt) |
| 🌬️ FR (cycles/min) | Normale ou légèrement ↑ | ↑ (selon âge) | ↑↑ | Gasps, bradypnée (pré-arrêt) |
| 📊 SpO₂ (air ambiant) | ≥ 95% | 91–94% | < 91% | < 88% ou désaturation rapide |
| 📈 DEP (% théorique) | ≥ 70% | 50–70% | < 50% | Non mesurable |
| 🩸 PaCO₂ | < 40 mmHg (hypervent.) | < 40 mmHg | ≥ 40 mmHg (hypovent.) | > 45 mmHg → intubation |
| 🏥 Orientation | Ambulatoire possible | Urgences — traitement médical | Hospitalisation ± soins intensifs | Réanimation immédiate — SMUR |
⚠️ Signes de gravité absolue (arrêt respiratoire imminent) :
Thorax silencieux · Cyanose · Bradycardie · Hypotension · Épuisement · Troubles de la conscience · Respiration paradoxale · SpO₂ < 88% persistante
Thorax silencieux · Cyanose · Bradycardie · Hypotension · Épuisement · Troubles de la conscience · Respiration paradoxale · SpO₂ < 88% persistante
🧮 Évaluation rapide de la sévérité
Score de sévérité de la bronchiolite aiguë
AAP 2014 / HAS 2019 · Nourrissons < 12 mois
▼
Indication : Nourrisson de moins de 12 mois — premier épisode de gêne respiratoire avec sibilants, dans un contexte épidémique (VRS++). Le score guide la décision d'hospitalisation.
| Critère | 0 pt | 1 pt | 2 pts |
|---|---|---|---|
| 🌬️ FR (cycles/min) | < 40 | 40–60 | > 60 |
| 📊 SpO₂ air ambiant | ≥ 95% | 92–94% | < 92% |
| 💪 Tirage | Absent | Sous-costal ou intercostal modéré | Sus-sternal, sus-claviculaire ou majeur |
| 🔊 Auscultation | Normal ou légères crépitations | Sibilants expiratoires | Sibilants bitonaux ou silence auscultatoire |
| 🍼 Alimentation | Normale (≥ 2/3 des prises) | Diminuée (50–66%) | Très diminuée (< 50%) ou refus |
| 😴 État général | Normal, actif, réactif | Légèrement fatigué, moins réactif | Hypotonique, léthargique, inconsolable |
| Score total | Sévérité | Conduite à tenir |
|---|---|---|
| 0–3 | Légère | Prise en charge ambulatoire — DRP, surveillance, conseils aux parents |
| 4–6 | Modérée | Surveillance aux urgences — discuter hospitalisation si facteurs de risque |
| 7–9 | Sévère | Hospitalisation requise — O₂, hydratation, surveillance continue |
| ≥ 10 | Critique | Soins intensifs pédiatriques — discuter VNI / intubation |
⚠️ Facteurs de risque d'aggravation (à considérer même si score bas) :
Âge < 6 semaines · Prématurité < 34 SA · Cardiopathie congénitale hémodynamiquement significative · Pathologie pulmonaire chronique · Immunodépression · Contexte social défavorable
Âge < 6 semaines · Prématurité < 34 SA · Cardiopathie congénitale hémodynamiquement significative · Pathologie pulmonaire chronique · Immunodépression · Contexte social défavorable
🧮 Calculateur de score
Score de Westley — Laryngite striduleuse (Croup)
Westley CR et al. 1978 — Score validé pédiatrie · Âge 6 mois – 6 ans
▼
Indication : Enfant présentant stridor inspiratoire, toux aboyante et dyspnée laryngée. Le score de Westley guide les décisions thérapeutiques (corticoïdes, adrénaline nébulisée, hospitalisation).
| Critère | Valeur | Score |
|---|---|---|
| Stridor | ||
| Absent | 0 | |
| Au repos, auscultatoire seulement | 1 | |
| Au repos, audible à l'oreille | 2 | |
| Tirage | ||
| Absent | 0 | |
| Léger | 1 | |
| Modéré | 2 | |
| Sévère | 3 | |
| Entrée d'air | ||
| Normale | 0 | |
| Diminuée | 1 | |
| Très diminuée / absente | 2 | |
| Cyanose | ||
| Absente | 0 | |
| Avec agitation | 4 | |
| Au repos | 5 | |
| Niveau de conscience | ||
| Normal / agité | 0 | |
| Altéré (somnolent, peu réactif) | 5 | |
| Score Westley | Sévérité | Conduite à tenir |
|---|---|---|
| ≤ 2 | Légère | Dexaméthasone PO/IM 0,15–0,3 mg/kg · Surveillance · Retour possible domicile |
| 3–5 | Modérée | Dexaméthasone 0,3–0,6 mg/kg · ± Adrénaline nébulisée si dégradation · Observation 2h aux urgences |
| 6–11 | Sévère | Adrénaline nébulisée urgente + Dexaméthasone IV · Hospitalisation · O₂ · Préparer intubation |
| ≥ 12 | Critique | Intubation en urgence · Soins intensifs · Pré-alerter réanimateur |
⚠️ Diagnostics différentiels urgents : Épiglottite aiguë (aspect toxique, hypersalivation, position tripode) · Corps étranger laryngé (début brutal, apyrexie) · Trachéite bactérienne (fièvre haute, sécrétions purulentes)
🧮 Calculateur Score de Westley
Orientation diagnostique — Pneumonie de l'enfant
Bactérienne · Germe atypique · Virale — ESPID · AAP · HAS · SFP
▼
Principe : L'orientation étiologique d'une pneumonie chez l'enfant est clinique avant tout. Elle guide l'antibiothérapie probabiliste. L'âge est le principal déterminant du germe en cause.
| Critère | 🔵 Bactérienne Pneumocoque++ |
🟣 Germe atypique Mycoplasme, Chlamydia |
🟢 Virale VRS, Adéno, Grippe |
|---|---|---|---|
| 🎂 Âge typique | Tout âge, pic : 2–5 ans Nourr. : Staph., Haemophilus |
≥ 5 ans (scolaire, adolescent) Rare avant 3 ans |
Nourrisson et < 2–3 ans Tout âge pour grippe |
| ⚡ Mode de début | Brutal, aigu Quelques heures |
Progressif, insidieux Plusieurs jours (3–7 j) |
Progressif Précédé de rhinorrhée, toux |
| 🌡️ Fièvre | Élevée ≥ 39°C, brusque ± Frissons |
Modérée 38–39°C Parfois absente |
Variable, souvent modérée Peut être élevée (grippe) |
| 🫁 Signes respiratoires | Dyspnée, polypnée franche Toux productive Point de côté pleurique Matité à la percussion |
Toux sèche, quinteuse persistante Dyspnée modérée Auscultation souvent pauvre Discordance clinico-radio ++ |
Toux sèche ou productive Dyspnée variable Sibilants fréquents Tirage selon âge |
| 🔬 Signes extra-respi | État général altéré Herpès labial possible Douleurs abdominales (base droite) |
Signes extra-thoraciques ++ Éruption cutanée (exanthème) Arthralgie, myalgie Méningite, anémie hémolytique Otite bulleuse (Mycoplasme) |
Rhinorrhée, pharyngite Conjonctivite (Adénovirus) Myalgie (grippe) Contexte épidémique |
| 💊 Tolérance / état général | Altération franche Sepsis possible Teint gris-terreux |
Relativement conservée "Enfant qui marche et parle" malgré l'imagerie inquiétante |
Variable, souvent conservée Bronchospasme possible |
| 🩺 Auscultation | Foyer de crépitants Souffle tubaire (condensation) ↓ murmure vésiculaire |
Souvent normale ou pauvre Parfois crépitants discrets ± Sibilants |
Crépitants bilatéraux diffus Sibilants fréquents · Ronchi |
| 📸 Radiographie | Condensation systématisée (opacité lobaire / segmentaire) ± Épanchement pleural |
Syndrome interstitiel diffus ou condensation multilobaire Aspect "en verre dépoli" |
Syndrome interstitiel bilatéral diffus Distension thoracique |
| 🔴 NFS / CRP / PCT | Hyperleucocytose PNN CRP très élevée (> 80 mg/L) PCT élevée (> 0,5 µg/L) |
Leucocytes modérément ↑ CRP modérée PCT normale ou peu ↑ |
Leucopénie ou NFS normale CRP normale ou peu ↑ PCT normale |
| 💉 Antibiothérapie | Amoxicilline PO 80–100 mg/kg/j ÷ 3 prises (1ère intention) Si allergie : Cefpodoxime |
Azithromycine 10 mg/kg J1 puis 5 mg/kg J2–J5 ou Clarithromycine 15 mg/kg/j ÷ 2 |
Pas d'ATB indiquée Traitement symptomatique Grippe : Oseltamivir si indication |
💡 Conseil pratique : Devant toute pneumonie ≥ 5 ans, penser au Mycoplasma pneumoniae — 1er germe atypique de l'enfant. La discordance entre un examen clinique rassurant et une imagerie très altérée est le signe d'appel classique. Chez l'enfant < 2 ans : le VRS reste la première étiologie.
⚠️ Critères d'hospitalisation : Âge < 6 mois · SpO₂ < 92% · Épanchement pleural · Mauvaise tolérance · Échec antibiothérapie orale après 48–72h · Vomissements · Contexte socio-familial défavorable
📚 ESPID 2011 · BTS Guidelines 2011 · AAP 2015 · HAS · Société Française de Pédiatrie